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Nom
du proposant:
(inclure le nom corporatif
ou Québec Inc., s'il y a lieu)
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| Prénom
du proposant: |
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Adresse
postale:
(inclure le code postal) |
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| Téléphones: |
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| Courriel: |
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| Date
de naissance: |
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Co-propriétaires,
s'il y a lieu:
(fournir détails comme
ci-haut) |
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Nom
de la compagnie, s'il y a lieu:
(y compris si compagnie à
numéro) |
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Assureur
actuel:
(nom de la compagnie d'assurance,
numéro de police et date d'échéance)
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| Distance
à une bouche d'eau: |
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| Distance
à un poste de pompiers: |
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| Antécédents
criminels: |
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Sinistres
ou incidents depuis 6 ans:
(que vous étiez propriétaire
ou non) |
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Adresse
de l'immeuble:
(si différent de l'adresse
ci-haut) |
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Décrire
l'édifice:
(bloc à logements,
commercial, nombre d’étages,
etc.)
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Genre
de construction:
(bois lambrissé brique,
acier, blocs de béton, etc.)
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Détails
des locataires:
(esthéticienne, restaurant
familial, nombre de logements, etc.) |
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Type
de chauffage:
(fournaise à l’huile,
plinthes électriques, eau chaude,
aérothermes suspendus, etc.)
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Édifices
et commerces avoisinants :
(décrire les édifices
et commerces) |
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Distances
à ces autres édifices:
(spécifier en nombre
de pieds) |
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Restaurants
ou bars à proximité:
(fournir détails dans
rayon de 1000 pieds) |
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Résiliation
ou non-renouvellement d'une police d'assurance
dans le passé:
(fournir les détails
dans Considérations spéciales,
s'il y a lieu) |
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Protections
désirées:
(franchise minimale $500
en A,B,C,D.)
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| Montants
désirés: |
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| Franchise
désirée: |
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Nom
et adresse du créancier hypothécaire:
(inclure le code postal) |
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| Montant
courant de l'hypothèque: |
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| Considérations
spéciales: |
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| Photos
digitales: |
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